Formularz Zapisu – Forestlight Games

Formularz zapisu – emisja akcji serii C – Forestlight Games SA

1. Imię i nazwisko Subskrybenta *

(pełna nazwa osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej).

2. Miejsce zamieszkania

(siedziba osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej)

Kod pocztowy *

Miejscowość: *

Ulica:

Numer domu: *

Nr mieszkania:

3. Adres do korespondencji: *

4. Telefon kontaktowy *

5. Adres e-mail: *

6. PESEL, REGON, nr KRS *

(lub inny właściwy numer identyfikacyjny)

7. Osoby zagraniczne: numer paszportu, numer właściwego rejestru dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nie posiadających osobowości prawnej:

8. Dane osoby fizycznej działającej w imieniu osoby prawnej:

a) Imię

Nazwisko

PESEL / numer paszportu

b) Imię

Nazwisko

PESEL / numer paszportu

9. Status dewizowy: *

rezydent
nie rezydent

10. Cena emisyjna Akcji Serii C wynosi 2,00 zł (słownie: dwa złote 00/100) za jedną Akcję Serii C.

11. Typ zapisu *

I Termin prawa poboru - zapis na podstawie posiadanych jednostkowych praw poboru (z uwzględnieniem, że za każdą 1 akcję Spółki posiadaną na koniec dnia ustalenia prawa poboru, akcjonariuszowi przysługuje 1 jednostkowe prawo poboru, przy czym 4 jednostkowe prawa poboru uprawniają do objęcia 1 Akcji Serii C)
II Termin prawa poboru
Zaproszenie Zarządu do objęcia Akcji Serii C

W przypadku wybrania "I Termin prawa poboru" wpisz ilość posiadanych jednostkowych praw poboru:

Liczba posiadanych praw poboru słownie

słownie

12. Liczba subskrybowanych Akcji Serii C: *

słownie

13. Kwota wpłaty na Akcje Serii C:

13. Kwota wpłaty na Akcje Serii C: *

słownie

15. Forma ewentualnego zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części: przelew na rachunek bankowy nr:

prowadzony przez:

Podmiotem upoważnionym do przyjmowania zapisów i wpłat na Akcje Serii C jest tylko i wyłącznie Spółka: Forestlight Games S.A. ul. Bluszczańska nr 76, lok. PAW. 6 00-712 Warszawa

OŚWIADCZENIA: *

Oświadczam, że zapoznałem się z treścią oferty objęcia Akcji Serii C i akceptuję brzmienie Statutu oraz warunki oferty publicznej Akcji Serii C. Oświadczam, że zgadzam się na przydzielenie mi mniejszej liczby Akcji Serii C w publicznej ofercie niż objęta zapisem lub nieprzydzielenie ich wcale, zgodnie z zasadami opisanymi w ofercie objęcia Akcji Serii C.

OŚWIADCZENIA: (copy) *

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie objętych tajemnicą swoich danych osobowych w zakresie informacji związanych z dokonanym przeze mnie zapisem na Akcje Serii C Forestlight Games S.A., w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia emisji Akcji Serii C oraz, że upoważniam te podmioty do otrzymania tych informacji.

Uwaga: Konsekwencją niepełnego bądź nieprawidłowego określenia danych ewidencyjnych inwestora lub sposobu zwrotu wpłaconej kwoty bądź jej części może być nieterminowy zwrot wpłaconych środków. 5 Zwrot wpłaty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań. Wszelkie konsekwencje wynikające z nieprawidłowego wypełnienia formularza zapisu ponosi inwestor.

DEKLARACJA ZAINTERESOWANIA ZŁOŻENIEM ZAPISU NA AKCJE SERII C W II TERMINIE PRAWA POBORU

Oświadczam, że w II terminie prawa poboru Akcji Serii C zamierzam złożyć zapis na …………… Akcji Serii C
Oświadczam, że w II terminie prawa poboru Akcji Serii C nie zamierzam składać zapisu na Akcje Serii C

Uwaga: Uzupełnienie powyższej deklaracji jest nieobowiązkowe i dotyczy wyłącznie wstępnego zainteresowania akcjonariusza wykonaniem prawa poboru w II terminie prawa poboru. Brak uzupełnienia deklaracji zainteresowania nie wpływa na ważność zapisu na Akcje Serii C

W przypadku chęci złożenia zapisu w II terminie poboru, wpisz ilość Akcji:

W przypadku chęci złożenia zapisu w II terminie poboru słownie

słownie

UPOWAŻNIENIE I ZGODA NA DOKONANIE WPISU W REJESTRZE AKCJONARIUSZY

Proszę o zwrócenie się w moim imieniu do podmiotu prowadzącego rejestr akcjonariuszy tj. Prosper Capital Dom Maklerski S.A. z siedzibą w Warszawie o dokonanie wpisu w rejestrze akcjonariuszy, wszystkich przydzielonych mi Akcji Serii C Forestlight Games S.A. po dokonaniu wpisu do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego podwyższenia kapitału zakładowego spółki Forestlight Games S.A. dotyczącego emisji Akcji Serii C

Uwaga: Udzielenie powyższego upoważnienia jest nieobowiązkowe. Brak udzielenia upoważnienia nie wpływa na ważność zapisu na Akcje Serii C. Konsekwencją braku upoważnienia może być konieczność samodzielnego zwrócenia się przez subskrybenta do podmiotu prowadzącego rejestr akcjonariuszy z wnioskiem o dokonanie stosownego wpisu w rejestrze akcjonariuszy związanego z przydzieleniem subskrybentowi Akcji Serii C.

DYSPOZYCJA DEPONOWANIA AKCJI SERII C FORESTLIGHT GAMES S.A.

Uwaga: uzupełnienie poniższych pól jest nieobowiązkowe. Brak uzupełnienia poniższych pól nie wpływa na ważność zapisu na Akcje Serii C jednakże informacje te są niezbędne do wprowadzenia Akcji Serii C do obrotu w Alternatywnym Systemie Obrotu (rynek NewConnect).

Proszę o zdeponowanie akcji na rachunku papierów wartościowych nr:

prowadzonym w domu maklerskim (pełna nazwa i kod domu maklerskiego):

OŚWIADCZENIA DLA DYSPOZYCJI DEPONOWANIA AKCJI

Oświadczam, że jestem posiadaczem wskazanego powyżej rachunku papierów wartościowych i wyrażam zgodę na zdeponowanie wszystkich Akcji Serii C Forestlight Games S.A. na tym rachunku papierów wartościowych. Jestem świadomy, że w przypadku braku wskazania rachunku papierów wartościowych, na którym mają zostać zapisane Akcje Serii C Emitenta, zostaną one zapisane w rejestrze sponsora emisji.

OŚWIADCZENIA DLA DYSPOZYCJI DEPONOWANIA AKCJI (copy)

Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Forestlight Games S.A. o wszelkich zmianach dotyczących numeru wyżej wymienionego rachunku papierów wartościowych lub podmiotu prowadzącego rachunek oraz stwierdzam nieodwołalność niniejszej Dyspozycji.

This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these cookies, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may have an effect on your browsing experience.